各種申請・届書の様式のうち主なものは次のとおりです。

必要な様式を印刷・記入のうえ、お住まいの市町村へ提出してください。

（拡大・縮小はせず、A４用紙で印刷してください。）

なお、各市町村の窓口にも各種申請・届書の様式はございます。

記入の仕方や申請に関しての必要書類などについて、ご不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。

資格関係

• 「後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書」[PDF：1.5MB]
• 記入例(資格認定申請書)[PDF：1.49MB]
• 記入例(資格変更届書)[PDF：1.49MB]
• 記入例(資格喪失届書)[PDF：1.49MB]
• 「後期高齢者医療長期入院日数届書」[PDF：205KB]
• 「特定疾病認定申請書」[PDF：99.5KB]
• 「特定疾病認定申請書（意見書）」[PDF：70.4KB]
• 「後期高齢者医療各種証明書交付申請書」[PDF：71.3KB]
• 記入例(証明書交付申請書) [PDF：107KB]
• 「後期高齢者医療送付先変更届書」[PDF：78.4KB]
• 記入例(送付先変更届書) [PDF：119KB]
• 「後期高齢者医療再交付申請書」[PDF：844KB]
• 記入例(再交付申請書)[PDF：881KB]
• 「後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書」[PDF：494KB]
• 記入例(資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書)[PDF：1.08MB]
• 「委任状（例）」[PDF：37.5KB]

給付関係

• 「高額療養費支給申請書」[PDF：143KB]
• 記入例「高額療養費支給申請書」[PDF：846KB]
• 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」[PDF：127KB]
• 「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」[PDF：116KB]
• 「特定疾病に係る高額療養費支給申請書」[PDF：99.3KB]
• 特定疾病に係る高額療養費支給申請書添付書類[PDF：166KB]
• 「葬祭費支給申請書」[PDF：159KB]
• 「上申書」[PDF：78.9KB]
• 「申立書・誓約書」[PDF：78.2KB]
• 「療養費支給申請書」[PDF：148KB]
• 「食事・生活療養差額支給申請書」[PDF：150KB]